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Über die Nephrologie

Im Gegensatz zur Urologie, die sich als chirurgische Disziplin in erster Linie um operable Leiden im Bereich der harnableitenden Organe beschäftigt, konzentriert sich die Nephrologie als Spezialisierung innerhalb der Innere Medizin vorwiegend auf Erkrankungen der Nieren, welche oftmals ganze Organsysteme betreffen und regelhaft Folgeerkrankungen mit sich bringen. Diese umfassen in erster Linie Bluthochdruckerkrankungen sowie Störungen der Elektrolyte, der Wasserausscheidung und des Säure-Basen-Haushaltes.

Da eine Nierenerkrankung oftmals unbemerkt verläuft und sich erst im sehr fortgeschrittenem Stadium bemerkbar macht wird sie oft auch erst spät erkannt. Wenngleich geschätzte 10-15% der Bevölkerung von einer Nierenerkrankung betroffen sind, so weiss nur etwa jeder zehnte Betroffene von dieser. Die weitreichenden Zusammenhänge zu zahlreichen Organsystemen erfordern eine ganzheitliche Betrachtungsweise sowie ein hohes Mass an Differenzialdiagnostik. Eine gute Zusammenarbeit mit Spezialisten verschiedenster Fachrichtungen und dem behandelnden Hausarzt ist dabei sehr wichtig.

Chronisches Nierenleiden

Tritt eine Verschlechterung der Nierenwerte bei vorbekannt unbeeinträchtiger Nierenfunktion plötzlich (innerhalb von 1-2 Tagen) auf, so spricht man von einer akuten Nierenschädigung. Dem entgegen steht eine chronische Nierenerkrankung (engl.: Chronic kidney disease, CKD), welche bei fehlenden Vorwerten oftmals nicht von einer akuten Form unterschieden werden kann. Hier kann ein Nephrologe unter Berücksichtigung der Vorgeschichte, des Erscheinungsbildes der Nieren und der Sonographie sowie anhand bestimmter Laborparameter aus Blut und Urin Rückschlüsse auf die Ursache und Dynamik des Nierenleidens ziehen. Die chronische Nierenerkrankung ist eine dauerhaft (nachweisbar oder angenommerweise >3 Monate) bestehende Einschränkung der Nierenfunktion (formal eGFR <60 ml/min/1.73 m²) oder eine bereits vorbekannte Nierenschädigung, welche sich beispielsweise durch einen Eiweiss- und/oder Blutverlust über den Urin äussert oder idealweise anhand einer Gewebsuntersuchung (Nierenbiopsie) gesichert werden konnte.

Chronische Nierenerkrankungen werden in fünf aufsteigende Krankheitsstadien unterteilt anhand der berechenbaren Entgiftungsfunktion (glomeruläre Filtrationsrate, eGFR). Im fortgeschrittenen Stadium der CKD bzw. bei ausgeprägtem Eiweissverlust über den Urin (täglich >500 mg Gesamteiweiss bzw. >300 mg Albumin) empfiehlt sich nach aktuellen Leitlinien die Betreuung durch Spezialisten, den Nephrologen. In seltenen Fällen (i.d.R. ab Stadium G5, bei schweren Vergiftungen, Elektrolytstörungen, Blutübersäurungen oder Überwässerungen) kann auch ein Nierenersatzverfahren erforderlich werden, welche grundsätzlich von Nierenspezialisten durchgeführt oder unter konsiliarischer Hinzunahme eines Nephrologen erfolgen sollte. Aber auch eine symptomorientierte Behandlung ohne invasive Massnahmen kann durch einen spezialisierten Nierenarzt optimal festgelegt und gesteuert werden.

Die unten aufgeführte Tabelle zeigt das Risiko einer Dialysebedürftigkeit sowie von Akutereignissen von Herz-Kreislauferkrankungen (Herzinfarkt, Schlaganfall, etc.). (grün = kein erhöhtes Risiko, gelb = moderat erhöhtes Risiko, orange = hohes Risiko, rot/dunkelrot = sehr hohes Risiko, blau umrandet = Betreuung durch einen Nephrologen immer empfohlen)

Unsere  Nieren – Ein Wunderwerk der Natur

Die Aufgaben der Nieren umfassen die Regulation des inneren Milieus (Homöostase), die Entgiftung sowie hormonelle Prozesse zur Steuerung des Blutdrucks, der Blutbildung, des Knochenstoffwechsels, u.v.m.. Diese besonders stark durchbluteten Organe (ca. 20% des zirkulierenden Blutes) reinigen dabei täglich eine Blutmenge von 150 bis 200 Liter, wovon 98% zurückgewonnen werden, sodass die tägliche Urinausscheidung in der Regel 1.5 – 2 Liter beträgt. Auf die Lebenszeit von 80-Jährigen hochgerechnet werden auf diese Weise zwischen 4 bis 6 Millionen Liter Blut durch die Nieren filtriert und gereinigt. Raffinierte Mechanismen (Filtration, Rückresorption, Sekretion, etc.) gewährleisten den reibungslosen Ablauf dieser hocheffizienten und sehr komplexen Prozesse. Eine tragende Rolle spielen dabei die Baueinheiten der Nieren, welche Nephrone genannt werden. Mit voranschreitender Lebenszeit verlieren wir zunehmend relevante Anteile der ursprünglich ca. 2 Millionen in den Nieren vorhandenen Nephrone, was sich durch eine Nierenfunktionsverschlechterung im Alter bemerkbar macht. Tritt dabei eine über die natürliche Nierenfunktionsverschlechterung von ca. 1-3 ml/min/Jahr hinausgehende Schädigung der Nieren auf bedarf es einer ursächlichen Abklärung, die in unklaren Fällen durch einen Nephrologen erfolgt.

Entgiftung

Als „Klärwerke“ des Körpers sorgen die Nieren für die Ausscheidung zahlreicher Abbauprodukte aus dem Stoffwechsel und verschiedener Medikamente, auch als harnpflichtige Substanzen bezeichnet. Ist diese aufgrund einer Nierenfunktionsstörung nicht in ausreichendem Masse möglich, so können sich (oftmals erst sehr spät) Symptome einer zunehmenden Vergiftung bemerkbar machen. Diese sogenannten Urämiezeichen umfassen u.a. Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Übelkeit, Appetitlosigkeit mit Gewichtsverlust und Juckreiz am ganzen Körper, treten häufig isoliert und ohne erkennbaren Zusammenhang zum Grundleiden der Nierenkrankheit auf. Bei fortgeschrittenem Nierenfunktionsverlust kann ein Verwirrtheitszustand (nicht selten fälschlicherweise als demenzielle Entwicklung fehlinterpretiert), eine zunehmende Eintrübung bis hin zum Koma und Tod eintreten. Im Fall eines vollständigen Nierenversagens besteht die Möglichkeit durch technische Hilfsmittel die Nierenfunktion zu ersetzen.

Als messbarer Wert der Nierenfunktion kann mithilfe des Kreatininwertes, einem Abbauproduktes aus dem Muskelstoffwechsel, unter Berücksichtigung des Alters, der Ethnie und des Geschlechts des Patienten Rückschluss auf den Grad einer Beinträchtigung der Nierenfunktion gezogen werden. Auch steigende Harnstoffwerte lassen an eine Nierenfunktionsverschlechterung denken, insbesondere wenn sie im Verhältnis zum Kreatininwert betrachtet werden. In unklaren Fällen kann die Bestimmung eines muskelunabhängigen Parameters, dem Cystatin C, weitere Erkenntnisse zur tatsächlichen Nierenfunktion liefern.

Entwässerung

Das überschüssige Körperwasser wird in erster Linie durch die Nieren entfernt. Im Fall einer schweren Nierenfunktionseinschränkung kann oftmals keine ausreichende Entwässerung aufrecht erhalten werden. Das Überangebot an Wasser spiegelt sich durch Wassereinlagerungen im Gewebe (meist an den Unterschenkeln als “Wassersucht”, den sogenannten Anasarka und Ödemen), als Wassereinlagerungen im Bauchraum (Aszites), Lungenfellhöhlen (Pleuraergüsse) oder im Herzbeutel (Pericarderguss) und im Herz-Kreislaufsystem wider. Der dauerhafte Überwässerungszustand schädigt das Herz und das Kreislauf-System durch hohe Blutdruckwerte. Oftmals wird erst eine Verschlechterung der Pumpfunktion des Herzens mit Klappenundichtigkeiten symptomatisch wahrgenommen, wobei entgegen der häufigen Annahme nicht das Herz die Ursache sondern auch nur das Symptom  einer anderen Erkrankung (Nierenleiden) ist. Dieses als renokardiales Syndom bezeichnete Krankheitsbild kann meist mit einer geeigneten Auswahl wassertreibender Medikamente selbst bei schwerer Nierenfunktionseinschränkung noch ausreichend wirksam behandelt werden. Bei Misserfolg der medikamentösen Behandlung (“Diuretikaresistenz”) ist jedoch auch eine Dialysebehandlung eine Behandlungsoption zumindest zur Wiederherstellung der Lebensqualität.

Elektrolythaushalt

Eine weitere wichtige Aufgabe der Nieren ist die Steuerung der Elektrolyte. Zu diesen zählen u.a. das Natrium und Chlorid („Kochsalz“) als im Blut dominante Elektrolyte, welche eine wichtige Rolle in der Blutdruckregulation einnehmen. Aber auch das Kalium sowie Calcium werden über die Nieren reguliert, die u.a. in den Nervenleitungen und sowie dem Reizleitungssystem des Herzens eine tragende Rolle spielen. Calcium ist zudem in der Blutgerinnung sowie bei der Blutdruckregulation ein zentral wichtiger Faktor. Das Phosphat ist ein elementarer Energielieferant im Gewebe, vor allem am Muskel sowie bei vielen biochemischen Prozessen im Körper. Calcium und Phosphat zusammen sind zudem wichtige Bauelemente des Knochenstoffwechsels.

Eine Störung der Elekrolyte kann zu vielen, teils schwerwiegenden Erkrankungen wie Lähmungen, Missempfindungen und Mineralisationsstörungen der Knochen führen, ebenso wie zu schwesten “Verkalkungen” der Blutgefässe und verschiedener Organe bei dauerhaften Störungen der Regulation im Rahmen einer Nierenerkrankung. Bei lebensbedrohlichen Störungen der Herzrhythmus im Rahmen hoher Kalium- oder Calciumwerte im Blut kann unter Umständen sogar eine Notfalldialysebehandlung erforderlich werden.

Blutbildung

Als Steuereinheit über das in den Nieren gebildete Hormon Erythropoietin (kurz: Epo) sind die Nieren auch direkt an der Bildung der für den Sauerstofftransport wichtigen roten Blutkörperchen beteiligt. Im Rahmen einer fortgeschrittener Nierenerkrankungen kommt regelhaft zu einer Blutarmut – der renalen Anämie. Diese kann sich symptomatisch über eine Müdigkeit und einen Leistungsabfall sowie Atemnot äussern und fördert auf Dauer eine schädliche Verdickung des Herzmuskels. Therapeutisch ist eine Eisengabe sowie die Gabe von Stimulazien zur Blutbildung (ESA), künstliche Epopräpate, mit zunehmender Nierenerkrankung erforderlich. Aufgrund potenzieller Nebenwirkungen (Bluthochdruck, Gefässverschlüsse) und hohen Behandlungskosten sollten diese ESA gezielt durch Ärzte mit ausreichender Erfahrung auf dem Gebiet (in der Regel Nephrologen) eingesetzt werden.

Säure-Basen-Haushalt

Auch die Aufrechterhaltung des regelrechten Säure-Basen-Verhältnisses – der sogenannten Homöostase – gehört zu den Kernaufgaben der Nieren. Eine fortgeschrittene Nierenerkrankung führt häufig zu einer Übersäuerung des Blutes, welche unbehandelt einerseits den weiteren Nierenfunktionsverlust beschleunigen, andererseits zu Mangelernährungserscheinungen und Störungen des Knochenstoffwechsels führen kann. Hier empfiehlt sich eine regelmässige Überwachung durch Blutgasanalysen mit entsprechender medikamentöser Gegensteuerung. In seltenen Fällen kann durch eine kritische und lebensbedrohliche Übersäurung des Blutes eine Notfalldialysebehandlung erforderlich werden.

Knochenstoffwechsel

Die Knochen dienen als Gerüst des Körpers. Sie bestehen zum einen aus Mineralien, überwiegend aus einer Verbindung von Calcium mit Phosphat. Zum anderen sind Zellen für Umbau- und Reparaturprozesse verantwortlich. Diese werden durch ein weitgefächertes und organübergreifendes Hormonsystem gesteuert. Die Nieren nehmen dabei eine Schlüsselfunktion ein, denn sie aktivieren das für den Calcium-Phosphat-Haushalt wichtige Vitamin D. Durch die voranschreitende Nierenfunktionseinschränkung kommt es zu einer Mineralisationsstörung der Knochen, die in spontanen (ohne Gewalteinwirkung) Knochenbrüchen  enden kann. Eine entscheidende Rolle spielen dabei die Nebenschilddrüsen, welche durch verschiedene Medikamente beeinflussbar sind. Die Optimale Behandlung der Überfunktion der Nebenschilddrüsen (sekundären Hyperparathyreoidismus) erfolgt mit der Wahl geeigneter Medikamente unter Berücksichtigung aller Parameter und wird in der Regel durch Nephrologen getroffen.

Blutdruckregulation

 Der Blutdruck sorgt für die regelrechte Durchblutung wichtiger Organsysteme. Die Regulation erfolgt über ein komplexes System von Hormonen (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, RAAS) und Nervenfasern (Sympathicus). Die Nieren nehmen dabei eine zentrale Rolle ein, indem sie einerseits die Ausscheidung von Natrium (Kochsalz) und Wasser steuern und andererseites das RAAS aktivieren. So ist es nicht verwunderlich, dass bei Störung der Nierenfunktion oder gedrosselter Blutzufuhr der Nieren infolge einer Verengung des Nierengefässes (Nierenarterienstenose) oftmals ein erhöhter Blutdruck auftritt, welcher bei fortgeschrittener CKD häufig schwierig therapierbar ist (therapierefraktär). Der dauerhaft erhöhte Blutdruck führt u.a. zu Herzversagen, Schlaganfällen, dem weiteren Verlust der Nierenfunktion, Schäden an der Netzhaut bis hin zur Erblindung und weiteren Folgeerkrankungen. Insbesondere bei auffällig jungen Patienten mit Bluthochdruck und/oder bei schwer einstellbarem Blutdruck ist es ratsam einen Nephrologen aufzusuchen, um eine Nierenerkrankung oder weitere sekundäre Ursachen des Bluthochdrucks auszuschliessen.

Fettstoffwechsel und Gefässerkrankungen

Ab mittelschwer bis schwer eingeschränkter Nierenfunktion haben üben die “schlechten” Cholesterine (LDLc) eine zunehmend stärker schädigende Wirkung aus als bei Nierengesunden, während die schützende Wirkung des “guten” Cholesterins (HDLc) nachzulassen scheint. Zusätzlich führen dauerhaft erhöhte Calcium- und Phosphatwerte bei Nierenkranken oftmals zu schweren Gefässerkrankungen. Zusätzliche, bislang nur teilweise erforschte und meist kaum behandelte Faktoren sind bei Nierenkranken oftmals verstärkt vorhanden. Dazu zählt beispielsweise eine Erhöhung des Lipoprotein (a) mit stark gefäss- und herzklappenschädigenden Wirkungen, erniedrigte Fibroblasten-Wachstumsfaktoren (FGF-23) mit verstärkter Gewebsverkalkung sowie ein Mangel an gefässschützendem Matrix-Gla-Protein (MGP) inbesondere unter Einnahme bestimmter Blutverdünner (Vitamin K Antagonisten).

Aufgrund dieser Besonderheiten gelten mittelschwer bis schwer Nierenerkrankte als Hochrisikopatienten für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, in fortgeschrittenem CKD-Stadium vergleichbar mit dem Risikoprofil eines starken Rauchers und sollten entsprechend von einem Spezialisten ganzheitlich betreut werden.

Nierenersatz / Dialyse

 Im Fall einer fortgeschrittenen Nierenerkrankung (Stadium 5) kann ein Nierenersatzverfahren erforderlich werden. Erstrebenswert wäre eine künstliche Niere nach Vorbild der menschlichen Organe. Aufgrund der Komplexität der Nieren und der zahlreichen Funktion ist ein Nachbau dieser bislang nicht gelungen und wird auch vermutlich noch lange Zeit nicht möglich sein. Daher bedarf es eines Nierenersatzverfahrens. Idealerweise steht zum Zeitpunkt eines absehbaren Nierenversagens ein geeigneter Nierenspender im Umfeld des Erkrankten zur Verfügung, sodass eine Dialysebehandlung umgangen werden kann. Da dies in den allermeisten Fällen nicht gelingt stehen Blutreinigungsverfahren durch Maschinen (Hämodialyse) in spezialisierten Zentren (Zentrumshämodialyse) oder nach entsprechender Unterweisung von geeigneten Patienten bzw. deren Angehörigen eine häusliche Blutwäsche (Heimhämodialyse). Zudem kann auch das eigene Bauchfell als Dialysefilter genutzt werden, was ebenfalls eine häusliche Durchführung der Behandlung durch den Patienten selbst zulässt. Die Wahl des Verfahrens hängt von der persönlichen Vorliebe des Patienten aber natürlich auch von seiner Eignung ab. Es gehört zur Kernaufgabe der Nephrologie diese Nierenersatzverfahren anzubieten und durchzuführen sowie eine Nierentransplantationen geeigneter und williger Patienten vorzubereiten. Im Fall eines Nierenversagens bei unheilbar Erkrankten oder besonders alten Patienten mit mehreren Erkrankungen und schlechter Prognose ist darüber hinaus eine symptomorientierte “konservative” Behandlung oftmals die beste Wahl. Hier kann durch eine optimale fachärztliche Betreuung der Leidensdruck gelindert werden.

TOP MED – Sendung zum Thema Niereninsuffizienz auf Tele-Top